咨询日记（15）-蝴蝶结理论、奶酪理论及冰山理论的混合使用

最近咨询过程中碰到的企业发生的死亡事故原因都比较少见，但从系统管理角度可以归类为动态风险管控。也就是说正常生产情况下正常操作都是没有问题的，但是遇到异常情况、要上新项目时缺少必要的手段进行控制。

笔者最近也经常思考，到底如何解决这样的问题呢？思考多日，最终还是要回到模型上，于是将之前的蝴蝶结理论新解重新进行了升级，如下：

其实这是三个老模型的汇总，分别是蝴蝶结理论、奶酪理论和冰山理论。

风险管控和组织文化不说了，重点说下流程（PROCESS）。组织文化还没有到那个阶段，目前大部分企业碰到的问题是管控不落地，其中一个重要的原因就是缺少流程。企业建立了各种各样的制度，但恰恰缺少流程。

什么是流程？达成某一目标的过程。制度是提出了目标，“要求你怎样，不要怎样”，恰恰没有告诉员工到底如何做，用什么方法或工具。举个例子，动态风险如何管控？

1、新项目风险，有Project Risk Assessment 的流程

2、变更，有MOC的流程

3、非常规作业，有PTW/JSA的流程

4、承包商，有承包商管理的流程

5、应急预案和应急指挥体系也是动态风险管控的一种。

个人觉得，西方企业的流程管理还是非常值得我们借鉴。