第十四章 未遂事故是“免费的午餐”——咨询师回忆录

工厂食堂的午饭，说不上好，也说不上差。两荤一素，米饭管够，汤是紫菜蛋花，偶尔能捞到几片西红柿。餐厅里不锈钢餐桌一排排摆开，十二点一过，各车间的人穿着工装陆陆续续进来，安全帽往桌上一搁，说话声、碗筷声、椅子拖地声混成一片。

我和小柯基本每天中午都在这里吃。一开始是因为方便，后来发现这里是整个工厂信息最密集的地方。正式会议上听不到的话，在餐桌上能听到。车间主任端着餐盘坐下来，随口一句“今天那个阀又有点毛病”，比安全报表上任何一条都真实。小柯管这叫“食堂情报”，我说这叫“现场温度”。

那天中午，何总端着餐盘走过来，坐在我对面。何总虽然是总经理，在用餐上不搞特殊，工人吃什么，他就吃什么，除非有特殊招待活动。今天盘子里也是两荤一素，米饭没我堆得高。

“陈老师，你说“未遂事故是免费的午餐”让我感触很深”，他夹了一筷子青菜，“我们过去完全忽略了这个命题，肯定有大量这样的案例发生了但是改进的机会却被我们丢失了，但是我有个不明白的地方。”

“您说”

“我之前没接触过未遂事故，如果有的话，下面的员工会主动汇报吗？”

我放下筷子。“他们是否主动汇报，取决于我们传达的信息以及汇报之后的反馈”

这时候老周端着餐盘过来了，后面跟着赵主任。老周把盘子放在何总旁边坐下，赵主任坐在我旁边。

“何总，你们也在聊这个事？”赵主任把安全帽往桌上一搁，“那天陈老师跟我们讲了汇报未遂事故的事情后，我找几个班长聊了聊。”

何总停了筷子。“噢，那你说说班长怎么说？”

“以前肯定有未遂事故但是都没有汇报。而且甚至有的小伤也都没汇报，都怕麻烦，包括我自己也是，害怕汇报之后被考核”，赵主任在说这话的时候甚至有点不好意思。

“陈老师，你接着刚才的话继续说说”，何总看着我

“好。其实刚才赵主任已经替我回答了，当所有人认为汇报未遂事故或者一些急救事故等后果不严重的事件时会带来麻烦，都会打退堂鼓，这其实是后果驱动的动机理论，就类似如果我们预期股票会跌停时肯定不会下单一下。员工内心默认“汇报”会被批评，那么没有人是傻子主动找批评，相反，如果“汇报”会得到鼓励、得到表彰，那么一定有大多数人愿意参与进来，即便可能会有点小麻烦，例如写个简单报告。”

“是这个道理”，老周接了一句，“其实有的时候员工宁愿瞒报也不愿意接受处罚，只是看是否能够瞒得住。”

何总和赵主任都默默的吃饭，没有接话。

“这是人之常情。所以，未遂事故的汇报不在于是否有制度、有要求，而重在机制建设，也就是说，如果希望大家放下戒心汇报未遂，必须修正员工内心的预期，只有预期改了，行为才会改。”

“听起来不是一朝一夕的事情。”赵主任说

“那肯定。而且，这个预期是通过咱们管理层日常的行为和反馈来决定了，所以修改预期，何总、周总和赵主任你们必须先调整自己的思维和行为。”我把这次午餐沟通会当做了一次沟通会，希望加速他们思维的转变。

何总看着我，没说话。他的眼神不像是质疑，更像是等我把这件事说清楚。

“这个免费的“午餐”肯定没有那么容易吃到，而且随时有可能会停掉，可能稍微不注意就可能前功尽弃。所以作为管理层必须时刻注意感受咱们厂的“组织氛围”——是否允许这样的汇报发生、是否每次发生都会有正向反馈、是否每个人都彼此有足够的认可。”

“最开始一定是从宣传并强制要求开始，然后我们就必须做好回应，慢慢形成一种可靠的“氛围，是吧陈老师”。””老周接着我的话头说。“但是我也有一个疑问，我跟安全部门几个人碰了一下，有人提了个问题。他们说，如果一个人违章操作，差点出事，然后他报了。按未遂汇报的激励，他要拿奖金。但按现行制度，违章操作是要处罚的。奖金和罚金同时出现，制度上讲不通。要么奖，要么罚，不能一边奖一边罚。他们问我怎么落地。”

赵主任放下筷子：“这确实是个问题。你奖励他报，那他的违章就不罚了？不罚，以后别人也跟着违章，反正报了就没责任。”

我端起汤碗喝了一口，放下。

“你说的奖励和处罚打架的问题，”我看着老周，“其实是因为我们把两件事混在一起了。”

“怎么讲？”

“违章和报告，是两件事。一个人违章了，差点出事，他主动报了。我们奖励的是‘报告’这个行为，不是奖励他的违章。他的违章该怎么处理，是另一件事。但处理违章的时候，不能因为他报告了就加重处罚，否则下次没人报。”

“那违章就不罚了？”赵主任问。

“罚。但罚之前，先分清楚到底是否是有意、有目的的违章。”我说，“违章有两种。一种是他主观上知道不该干，但为了省事、图方便，故意干了。这种违章，该罚。另一种是他不知道、规则不清晰、培训没到位、工期逼着他没办法按规矩干。这种违章，组织因素占大头，罚个人不公平，也解决不了问题。”

何总抬起头来，看着我。

“这就是公正原则。”我说，“不是不追责，是区分该追谁的责。组织的问题，组织扛。个人的问题，个人扛。不能把系统的问题算到个人头上，也不能把个人的违规说成是系统逼的。两种原则要同时立起来：不责备原则，让员工敢报；公正原则，让责任分得清。因此，未遂事故汇报，本质上是为了给组织改进的机会，从组织改善入手，来调整群体思维和行为习惯。”

老周在餐巾纸上记了几笔。“那实际操作怎么分？”

“公正调查，并分四类。”我放下筷子，用手指在桌面上比划，“第一类，无意识的失误。注意力不集中、记忆偏差、操作习惯。这类不罚，辅导，改系统。第二类，知识或方法错误。培训没覆盖、规则过时、经验不适用。这类不罚，培训，改流程。第三类，习惯性违章或情境性违章。知道不对但一直这么干，或者工期逼得没办法。这类要看组织因素占多少。组织默许的、逼出来的，先改组织，再谈个人。第四类，恶意破坏、鲁莽、明知故犯。这类必须追责，没有余地。”

“那报告这个行为呢？”何总问。

“报告本身，永远免责。”我说，“不管他报的是哪一类，只要他主动报，报告这个行为不罚。哪怕他的违章最后被认定要处理，处理的是违章，不是报告。报告免责，违章另算。两笔账分开。”

何总把筷子拿起来，又放下。“那如果他不报呢？”

“不报，事后被发现，从重处理。连违章带隐瞒一起算。”我说，“报了免责，不报加重。这样员工才有动力报。”

老周点了点头。赵主任靠在椅背上，想了想说：“挺复杂的，大家其实还是怕麻烦，这种担忧必须通过实际案例操作才会慢慢消除。”

“对。”我说，“所以一开始的时候，我们必须好好应对最初汇报上来的未遂，必须高调、必须公正、必须不处罚。”

赵主任笑了一下。“管理的艺术。”

何总一直没怎么说话。这时候他把最后一口饭扒完，放下筷子，说了一句：“老周，你拟制度。陈老师，你帮他把框架搭一下。核心就两条：报告免责，违章分责。制度要以我的名义发，不是安全部门发。下次项目会我们过一遍，通过之后，全厂推。”

老周说：“好。”

何总站起来，端起空盘子，看了我一眼：“陈老师，你这个‘分开算账’很好，这个是管人心。”

我说：“人心不通，机制转不动。”

他点了点头，走了。盘子在回收处轻轻磕了一下，声音很轻。

赵主任也起了身，说车间还有事。

老周说：“陈老师，刚才那个‘分开算账’，你再详细给我讲讲，我好整理制度。”

我们又在餐厅坐了半个多小时，直到最后一批工人师傅离开餐厅。

我看了一眼窗外，管廊上蒸汽还在冒，太阳照在装置区银灰色的管线上，亮得有些刺眼。

下午两点多，我经过赵主任的车间门口，赵主任看见我，招了招手。我走过去。

“陈老师，我们王班长想跟你说两句。”

王班长看了我一眼，声音不大：“赵主任跟我说了那个‘分开算账’。我琢磨了一下，有道理。我回去想了想，其实我们班上有几件事，确实可以说一说。”

“什么事？”

“有一回夜班，一个人巡检的时候阀门开错了，还好中控发现得早，没出事。还有一次，行车限位失灵，操作工手动停的。这些事，以前都觉得不算事。”

“现在算不算？”

他想了想。“算。至少可以记一笔。”

“那就当做你们的未遂事故汇报了。”我笑着说，“让何总给你们发奖金。”

他说那感情好，就去忙了。

我继续走向其他车间。

这不算制度的胜利。制度还没发下来。但话已经说出口了，就像门开了一条缝，风能进来。员工不是不愿说真话，是正式渠道让他们理性地选择沉默。不责备原则，把沉默的成本降下来。公正原则，把责任的边界划清楚。两条原则一起立，真话才敢出来，出来之后才有人信。

理想很丰满，现实很骨感。实际操作下来，还是出现了意想不到的波折。

正式发布制度的第三天，老周来到我的办公室，他脸色不太对，手里攥着一张打印出来的奖励审批单。

“陈老师，你看这个。”他把单子放在我桌上。

单子上写的是：操作工李某某，上报未遂事件一条，经车间审核属实，建议奖励两百元。后面有车间赵主任的签字，还有老周这一级的审批意见。金额不大，流程也走完了，但底下用铅笔写了一行小字：本人拒绝领取。

“拒绝领奖？”我抬起头。

“他们主任今天早上跟我说的。”老周坐下来，语气有点闷，“李某某，三十来岁，在动力车间干了六七年。前天报了那件事之后，车间按流程给她报了奖励。昨天下午赵主任找她签字确认，她说不领。”

“为什么？”

“一开始不说。主任问了几遍，她才说。有同事嘲笑她，说她为了两百块钱去填报告。”老周停了一下，“原话是‘就为了那两百块钱，至于吗’。”

我把那张审批单拿起来，看了两遍。

“谁说的？”

“她没说主任问了，她不肯讲。只说算了，不领了，以后也不报了。”

办公室里安静了一会儿。窗外管廊上的蒸汽声传进来，闷闷的。

“赵主任什么反应？”我问。

“赵主任挺生气。说查出来是谁，要处理。”老周说，“但我跟他说，先别动。你查出来是谁，处理了那个人，李某某以后更不敢报了。别人也会觉得，报一条未遂搞得鸡飞狗跳。”

“老周，你这次反应对了。”我说，“先别查，先别处理。这件事得换个方式解。”

“怎么解？”

“我先想想。你把赵主任叫上，中午食堂碰个头。”

中午，还是那张不锈钢餐桌。赵主任来得早，坐在那儿没打饭，面前只有一杯水。看见我和老周过来，他把杯子往旁边挪了挪。

“陈老师，这事闹的。”他开口就带情绪，“李某某这个人我知道，干活踏实，平时话不多。她报的那件事，是真事。夜班操作的时候发现压力表读数异常，跟平时不一样，她停了一下，叫了中控确认，结果发现是上游一个阀没开到位。中控调整之后正常了。不算大，但如果不发现，继续跑下去，后面可能憋压。她报得没错。”

“奖励流程也走得没错。”老周说。

“错的是那张嘴。”赵主任声音压低了，“我现在不知道是谁说的，但肯定是在班组里。李某某不肯说是谁，我问了三四遍，她就说算了。我说你不领奖，以后这个机制怎么推？她说，那就别推了。”

老周看了我一眼。我没说话。

“陈老师，你说怎么办？”赵主任把杯子端起来，又放下。

我想了一会儿。

“先问赵主任一个问题。”我说，“你觉得李某某报这件事，是为了那两百块钱吗？”

赵主任摇头。“不是。她要是图钱，不会拒绝领。”

“那她为什么报？”

赵主任愣了一下。“因为……她发现了，觉得应该报？”

“对。因为她觉得那是件正经事。”我说，“但有人把那件事说成了‘为了两百块钱’，把一件正经事说成了图小利。她受不了的不是那两百块，是那句话背后的意思——你报这个，是作秀，是贪小便宜。这个标签贴在她身上，比不领奖更让她难受。”

赵主任没接话。老周在旁边听着，也没出声。

“所以现在的问题，不是查谁说的，也不是处理谁。”我说，“是怎么让李某某知道，她做的事是对的，不是丢人的。怎么让班组里的人知道，嘲笑报告者，这件事本身才是错的。”

“怎么做？”赵主任问。

“两个动作。”我说，“第一，赵主任你以车间名义写一封简短感谢信，不写奖金，不写金额，就写一条：感谢你报告了那条异常，中控确认后调整了上游阀位，避免了可能的憋压。落款写车间，不写你个人。贴在你车间公示栏里，贴一周。”

赵主任想了想。“这个可以。”

“第二，”我看着老周，“你跟何总说一下，下周项目会上，请何总给李某某颁一次奖。不是单独给她一个人，是把最近报未遂的几个人一起叫上来。但李某某的名字放在第一个。颁奖词里不提钱，只说‘她发现异常后停下来确认，这个动作是对的’。何总亲自颁。”

老周点头。“何总应该会同意。”

“第三，”我转向赵主任，“你回去跟班组说一句话，不要说查谁，也不要说处理谁。你就说：以后谁再嘲笑报告的人，车间按违反安全纪律处理。不点名字，不定具体人，但把话放出去。让说话的人自己收着点。”

赵主任把水杯端起来，喝了口。“行，我回去就办。”

那天下午，赵主任把感谢信写好了。不长，三句话。打印出来，贴在动力车间门口的公示栏里。我路过的时候看了一眼，信纸是普通的A4纸，四号字，没有抬头，没有落款日期，底下写着“动力车间”三个字。

第二天早上，赵主任来找我，说李某某主动找他了。

“她说谢谢。”赵主任的语气比昨天松了很多，“她说没想到车间会专门贴个感谢信。她还说那两百块钱她领，但想请班组的人喝饮料。”

“你怎么说？”

“我说领不领奖你自己定，但饮料我请，算车间的。”赵主任笑了一下，“她没再说什么，回去干活了。”

我点了点头。

周五项目会上，何总果然把最近上报未遂的几个人叫到了前面。一共四个人，李某某站在最左边。何总没说“奖金”两个字，也没提那两百块钱。他说的是：这几个人，发现了异常，停了一下，确认了，报告了。这个动作，是我们要的。

底下坐着各车间主任、班组长、安全员。有人鼓掌，有人点头。李某某没怎么抬头，但站得很直。