近期2起有限空间事故案例分享——有限空间事故中两类 “不知道” 风险分析

很多有限空间事故根源是“不知道” 风险，分为两种情形：①一直就不知道风险，直至事故发生；②原本知道风险，但现场条件发生变化，变成 “不知道”。

 一、一直就不知道，直到事发（完全无风险认知）

代表案例：河池金城江区 “7・16” 酸菜腌制池较大中毒事故

1. 作业人员完全不了解腌制池属于有限空间，不清楚废液残渣发酵会产生高浓度硫化氢有毒气体。

2. 现场无任何安全培训、气体检测、通风、防护装备、作业审批、现场监护。作业人员朴素认知：只是清理池子，没有危险。

3. 事故过程：工人直接下池清池，搅动废水后硫化氢大量溢出中毒；周边人员完全不懂有限空间施救禁忌，连续盲目下池救人，最终造成 4 人全部死亡。

4. 核心：从始至终不知道这个场所存在致命风险，没有建立有限空间危险概念，既不知道毒物来源，也不知道要检测通风，也不知道不能盲目施救。

这类多发生在小微企业、民间作坊，人员没有接受过安全培训，识别不出哪些属于有限空间，完全没有风险意识。

二、知道风险，但工况发生变化，导致 “不知道”（风险隐形变化）

代表案例：新乡县河南心连心化工新材料项目 “2・4” 较大窒息事故

1. 企业管理人员、施工单位理论上知道分离器属于有限空间，知道有限空间作业要办证、检测、通风、佩戴防护用具，制度文件、试车方案均齐全。

2. 风险发生隐蔽变化，现场人员没有识别到新的危险：

氨压缩机停机之后，干气密封 0.5MPa 氮气持续通入，氮气顺着工艺管道窜入 1# 分离器内部，在无人察觉情况下把分离器变成高氮气、缺氧的危险环境。该风险没有被辨识出来。

3. 作业环节的多重漏洞：临时安排外包人员拆除分离器内脚手架，没有办理有限空间作业票，没有气体检测，没有安全交底，没有告知分离器已经被氮气惰化缺氧。作业人员以为就是普通容器，直接入内作业，发生缺氧窒息；后续人员再次盲目施救，伤亡扩大，3 死 1 伤。

4. 核心：大家知道分离器是有限空间，但不知道试车之后工艺系统会把氮气窜进分离器，现场风险状态悄悄改变，大家 “不知道当下已经处于危险状态”。设备工艺状态发生变化，风险被悄悄引入有限空间，原有经验失效。

新乡县河南心连心化工新材料项目(一期)“2.4”较大室息事故案例分享

河池金城江区“7·16”中毒事故案例分享