2025年7月24日，中金黄金发布公告，公告内容如下：

2025年7月23日，东北大学6名学生在中金黄金股份有限公司(以下简称公司)控股子公司中国黄金集团内蒙古矿业有限公司乌努格吐山铜钼矿选矿厂参观学习浮选工艺过程中，因格栅板脱落坠入浮选槽。经全力施救,6 人被救出后,医护人员确认已溺亡。另有1名老师受伤。

六名正值青春年华的学生啊！这样的事情令人无比痛心，可以想象这六个家庭现在以及未来要面对的痛苦。

看到这则新闻的时候，所有我辅导过的带有浮选工艺的经历逐一浮现在脑海，这些场景中有个画面特别清晰：我与一线人员一起讨论格栅板（有些是金属踏板）发生坍塌的可能性。我们列举了很多种，当然也包括因为安装质量问题而导致坍塌的，然而最多考虑的是由于腐蚀而导致断裂或厚度变薄。

我们一起制定了如何应对腐蚀所要采取的措施，但对于没有腐蚀性挥发气体的场所，由于考虑发生坠落的可能性非常低而判定为低风险，所以不需要采取更多措施。但当时我提出过一个可能的场景：检维修拆除后万一安装不合适而导致踏板松动呢？当时大家觉得挺久远而且认为在将来的“作业安全分析”里面把这一条加上就可以了。

但是一个重要的事实：这个潜在风险被判定为了低风险，因而基本不会引起管理层的关注。

一些看似可能性很低的场景不代表不会发生。

这次悲剧恰恰暴露了传统风险评估方法中一个普遍存在的、可能导致灾难性后果的系统性缺陷——对“低概率、极高后果”事件的严重低估或忽视。这种做法（后果严重但可能性低 ➔评为低风险）在现实中非常常见，但这种做法往往隐藏着巨大的风险盲区。

为什么传统风险计算方法容易低估此类风险？以RAM方法为例，在某个场景虽然后果很严重，但的确很少发生，所以严重性*可能性之后，数值给出的结果是低风险，最多中风险。较大和重大风险以下的很少会入管理层的眼睛，这其实也解释了为何“检维修”造成了70%以上的事故。

另外，可能性的判断主观性过强，往往依赖评估者的个人经验、直觉甚至“乐观偏见”。听过、看过的可能性就高一些，而没听过、没看过就低很多。对于几十年一遇的事件，很容易被打上“极不可能”的标签。

大概十几年前，西方有些学者对“金字塔理论”（1：29：300）提出了质疑：在金字塔的底端有几千个风险场景，但是最终可能导致顶上一起死亡事故后果的可能只占十分之一；但现实管理中，很多管理人员对这几千个风险场景都均匀发力而导致真正“高后果”的那些被忽略了。

以上两个现实中的做法可能导致“高后果”潜在事件被忽略。

那么究竟应该如何做？从前年开始，我在辅导企业风险识别时，除了建立企业完整风险数据库，我特别强调要从中筛选并建立一份‘高后果潜在事件清单。这些高后果潜在事件需要特别注意：

1. 每一个高后果潜在事件要用ALARP（最低合理可行）原则进行判定，即是否真的没有“消除”的做法？现有控制措施是否真的没有可以升级的策略？

2. 用“事故前调查”的方法调查所有高后果潜在事件的管控效果，强制进行有效性验证”，特别是人为可靠性。事故前调查的五个模型：“HEET计划”、“CO-ACT合作”、“RICE行为”、“MITE数据”、“i-REACT反馈”，以此对每一个高后果潜在事件进行调查。当然，调查的核心目的是为了找到“管理者应该做什么/怎么做”。

希望每一个高后果潜在事件都能得到妥善安排。