浅谈近日山东省发生几起事故看安全管理的“顺序法则”

根据山东省菏泽市郓城县应急管理局30日晚发布的情况通报，2025年5月30日12时30分许，郓城县一废品回收企业1名员工在废旧塑料清洗池边作业时跌入池中，6位工友先后施救，相继跌入。目前，事故已造成5人死亡，2人危重。菏泽市和郓城县高度重视，迅即开展应急处置，全力救治伤员。

致人死亡的原因大概率是危险物料/有毒气体，但具体原因需要等待官方调查报告公布。

而就在3天前的中午时分，即2025年5月27日，同样在山东省的高密市，隶属于豪迈科技的友道公司发生爆炸事故，导致11人死亡，多人受伤，且爆炸产生的冲击波对周边工厂及居民生活产生不同程度影响。

以上两家企业可能从社会地位、产值、利润、科技含量等都不在一个量级，无法同日而语。然而，每个人的生命权是平等的。无论盈利的方式或手段怎样，当下的主流价值观一定是“不以人的生命为代价”。

以上两起事故，也分别代表了安全管理中两个分支：个人安全和工艺安全。但个人安全也好，工艺安全也罢，只是方法的不同，核心还是“谁”在管、“谁”在干。

按照《熵增定律》，一个系统如果没有外力做功，一定是从有序到无序。

事故发生，一定是组织内部“无序”到了临界点。任何事故发生，都是组织无序导致了人的不可靠，进而导致了或决策失误，或管理偏差，或操作偏差。

事故发生了，每个人都可以讲出几条“这个不好”、“那个不对”，但为何事故发生前没人提到呢？因为“无序”，因为“熵增”。

《顺序法则》，继《行为塑造的艺术》后新的思考

在阅读下面文字前，请先思考一个问题：在杂乱无序、汗牛充栋的工作任务中，你有没有一个排列组合？如果对过往工作进行总结，是否有些事情简单调整一下顺序就能够取得更好的效果？

最近有时间又重新阅读了《the selfish gene》，虽然依然晦涩难懂，但是在读到“imortal coil”一章中关于遗传基因的特点时，我有了不一样的思考。

人类基因组约含 60亿个碱基对（ATCG）。个体间约 99.9% 的序列相同，但剩下的 0.1%（约300-500万个位点）存在差异。DNA决定基因密码的关键因素是其四个不同核苷酸（A、T、C、G）的不同排列组合，其中A与T连接，C与G连接。

所以，人与人的差异起始于DNA序列（ATCG排列）的不同。当然，但最终呈现的差异是基因、环境、表观遗传、随机因素等多层次作用的结果。

不论其他因素，同样的ATCG因为排列不同而导致基因差异，正如同安全生产管理中的“序列”决定了组织的健康、效率和最终的安全成果，某种程度上也决定了“熵增”。

1. 顺序在安全生产管理中的核心体现

•  风险管理的流程：安全管理本身就是一套有序的流程：识别危险 -> 评估风险 -> 制定控制措施 -> 实施控制 -> 监督审查 -> 持续改进。跳过或颠倒顺序，效果会大打折扣甚至失效。例如，不识别风险就直接控制，可能控制的是错误或次要的风险。

•  措施的优先级：面对多个风险，必须根据风险的严重性和可能性进行排序（风险矩阵），优先处理高风险（高严重性+高可能性）。这就是一种关键的“顺序”。

•  时间上的先后：许多安全活动具有严格的时间顺序：

* 培训在先，上岗在后：新员工或转岗员工必须接受充分的岗前安全培训，考核合格后才能独立操作。

* 审批在先，作业在后：高危作业（如动火、有限空间、高空）必须经过严格的作业许可审批流程，所有安全措施到位、监护人到位后方可开始。

* 检查在先，运行在后：设备启动前、工艺切换前、日常班前，都需要进行安全检查（点检）。

* 应急准备在先，事故发生在后：应急预案、演练、物资储备必须在事故发生前就绪。

* 调查整改在先，恢复生产在后：事故发生后，首要任务是救援、保护现场、调查原因、落实整改措施，确认安全后才能恢复生产，而不是急于恢复生产而忽略根本原因。

•  防护措施的层级顺序：控制层级”本身就是一种优先顺序：消除危险（最优）-> 替代（次优）-> 工程控制 -> 管理控制 -> 个人防护装备（最后一道防线）。优先采用更可靠、更上游的控制措施。

2. “现场风险”与“人心”（安全文化/员工状态）的关注时机

•  “现场风险”关注的核心时机

* 设计阶段：源头控制最有效。在设计工艺、设备、布局时就充分考虑本质安全（消除、替代、工程控制）。

* 作业准备阶段：作业许可审批、班前会、JSA（工作安全分析）时，重点识别本次作业的具体风险及控制措施。

* 日常巡检和点检时：持续监控现场状态，发现设备缺陷、环境异常、违章行为等动态风险。

* 变更管理时：任何人员、设备、物料、方法、环境的变化引入前，必须评估其带来的新风险。

* 事故/未遂事件发生后：立即调查，找出导致事件的直接物理原因和管理系统漏洞（现场风险是直接诱因）。

* 新工艺/新设备投用前：进行严格的安全评估和验收。

•  “人心”（安全文化/员工状态）关注的核心时机

* 长期基础建设（时时刻刻）：安全文化的建设（领导承诺、沟通、员工参与、学习型组织）是一个持续、潜移默化的过程，需要贯穿始终，如同“背景音”。

* 招聘与入职时：选择认同安全价值观的员工，入职时强化安全文化熏陶。

* 培训与沟通时： 所有培训不仅是技能的传授，更是安全价值观的传递。日常沟通（会议、公告、谈话）都应融入安全理念。

* 员工行为观察与反馈时：观察员工行为不仅是纠正违章，更要理解行为背后的原因（是技能不足？疲劳？激励机制问题？文化认知偏差？），并给予建设性反馈。

* 事故/未遂事件调查后：深挖根源时，必然会触及管理因素（培训有效性、监督、沟通、资源提供）和组织文化因素（对安全的态度、报告氛围、责任追究是否公平）。

* 发现员工状态异常时：如员工表现出疲劳、情绪低落、心不在焉、家庭变故等，管理者应及时关注、沟通，必要时调整其工作任务（远离高风险作业），提供支持。这既是人文关怀，也是重要的风险管控（人因失误）。

* 激励机制设计时：奖励安全行为、积极参与安全改进的员工，而非仅仅奖励产量速度（避免诱发冒险行为）。

* 员工提出安全建议或担忧时：这是检验和塑造安全文化的关键节点。必须认真倾听、及时回应、鼓励报告（无责备文化）。

* 组织变革或压力增大时：如赶工期、裁员、重组等，此时员工压力大，安全文化易受冲击，需要特别关注员工士气和心理状态，加强沟通和领导层的可见承诺。

3. 结论

顺序在安全生产管理中至关重要，如同DNA序列决定生命特征。卓越的安全管理，在于深刻理解并娴熟运用这种“顺序”法则：在正确的时间、以正确的优先级、采用正确的流程，既关注直接威胁（现场风险），又夯实深层基础（人心与文化），创建安全行为的触发环境，让治理机制扎根深层动力。这就像精确的DNA序列编码，最终决定了组织在安全与效率上的“健康”表现。

应用事故前调查，对“顺序”进行重构，保持组织的“负熵”。