SHIELD JUST TREE——公正追责决策工具使用指南
导读
公正文化（Just Culture） 是一种平衡组织责任与个人责任的管理理念。它在“有责”与“无责”之间寻找平衡点——既不走向“追责文化”（出事就找人顶罪），也不走向“免责文化”（出事就怪系统，个人无需担责）。
一、什么是公正文化？
公正文化（Just Culture） 是一种平衡组织责任与个人责任的管理理念。它在“有责”与“无责”之间寻找平衡点——既不走向“追责文化”（出事就找人顶罪），也不走向“免责文化”（出事就怪系统，个人无需担责）。
用一句话概括：公正文化要求组织对设计安全的系统负责，同时要求个人对自己的行为选择负责。
1.1核心理念
公正文化的本质是客观、理性、公平，而不是在获得初步信息后就急于下结论。它允许人们专注于做好工作，而不是时刻担心自己的责任边界或试图限制个人责任。
在公正文化中：组织公开识别和审视自身的弱点，愿意暴露不足如同愿意展示优点。员工感到安全，有自由讨论自己的行为，每个人都致力于做好工作，而不是“保护自己”。
1.2为什么需要公正文化？
传统的事故调查通常遵循一个简单逻辑：发生事故 → 找出责任人 → 惩罚责任人。这种惩罚性方法的问题是：人们在一个系统里工作，系统出了问题，个体可能有过错，但系统往往也有过错。在不改变系统的情况下惩罚个人，只能延续问题，而不能解决问题。
公正文化的目的不是为了“放过谁”，而是为了让组织能够收集到真实的事故数据，分析并采取行动，从而预防未来的事故。员工必须相信他们有义务报告错误，而组织也必须建立一个让这种报告成为可能的环境。
二、公正文化的八大行为分类
在公正文化框架下，不同类型行为对应不同的处理方式：
行为类别 | 不安全行为 | 行为和后果是否有意 | 原因 | 案例 | 组织应对 |
SLIPS/LAPSE（ERROR） | 1.1 ATTENTION FAILURE失去注意力 | 非故意行为和后果 | Ø 注意力被其他事物占用（干扰、多任务处理）。 Ø 作业环境中的信号不够显眼。 Ø 作业重复性高导致注意力惯性漂移。 Ø 疲劳、压力、情绪波动。 | Ø 操作工在例行巡检时，边打电话边经过一个压力表，指针已进入红区但没有注意到。 Ø 维修人员按规程完成了隔离步骤，但因为正在想别的事，忘记锁定设备。 Ø 作业人员在填写作业票时，在“能量隔离已完成”栏打了勾，实际上他在思考另一个任务。 | 安慰与辅导——不需要惩罚，而是通过改善系统设计来防止再犯。 |
1.2 MEMORY FAILURE记忆偏差 | 非故意行为和后果 | Ø 工作记忆容量有限。 Ø 口头指令未经书面确认。 Ø 作业步骤多，流程长，信息在作业过程中被遗忘。 Ø 依赖记忆而非清单。 | Ø 检修人员完成了设备维修，但在收工时忘记移除锁具。 Ø 操作工在作业前确认了气体检测合格，但忘了开启排风系统就开始作业。 Ø 班组长口头交代了安全注意事项，当事人以为自己记住了，结果遗漏了关键一项。 Ø 工具放在现场某处，需要用的时候想不起准确位置。 | ||
错误（MISTAKES） | 2.1 RULE-BASED方法错误 | 非故意行为和后果 | Ø 未识别“当前情境与以往不同”。 Ø 培训内容未覆盖规则的应用边界。 Ø 过往经验已不适用但继续沿用。 Ø 规则变更后，当事人未及时掌握新规则。 | Ø 作业人员遇到新设备的异常工况时，按以往同类设备的经验处理，但新设备响应不同。 Ø 设备参数发生变化，但操作工继续沿用旧的参数设定。 Ø 检修班组按照老版本的操作规程作业，版本已更新但他们不知情。 Ø 作业人员用一种类型的防护措施（自己熟悉的）应对另一种类型的风险。 | 指导与培训——通过辅导、纠正，同时审视系统是否在鼓励或默许该行为。 |
2.2 KNOWLEDGE-BASED知识错误 | 非故意行为后果 | Ø 缺乏必要的知识和专业技能。 Ø 培训未覆盖该场景。 Ø 对当前设备的理解和经验不足。 Ø 作业规程未涵盖该情况，难以提供可参考的应对路径。 | Ø 现场遇到从未见过的问题，没有相应程序，作业人员凭自己有限的推理尝试解决。 Ø 新手操作工面对新设备故障，因不了解设备原理而做出错误判断。 Ø 承包商人员第一次接触该现场设备，未接受针对性的专业培训。 Ø 一个从未发生过的工况出现，管理层在没有充分评估风险的情况下做出了一个不完善的决策。 | ||
VIOLATIONS违章 | 3.1 ROUTINE习惯性违反 | 故意（非故意后果） | Ø 长期未纠正，形成路径依赖。 Ø 第一次违规就没有后果。 Ø 组织默许或睁一只眼闭一只眼。 Ø “从来没出过事”的侥幸心理固化行为模式。 | Ø 工人每天路过一个区域都走捷径，即使那不是指定的安全通道。 Ø 作业人员每次拆卸螺栓时“顺手”省掉一个步骤，因为“从来没出过事”。 Ø 整个班组都形成了“差不多就行”的操作习惯，长期未纠偏。 Ø 个人防护装备（PPE）佩戴不到位，因为“不舒服但没人管”。 | |
3.2 EXCEPTIONAL罕见违反 | 故意（非故意后果） | Ø 罕见情况不在正常规程覆盖范围内。 Ø 缺乏面对“第一次遇到”的培训或指导。 Ø 规则过细过密，无法覆盖所有边缘情形。 Ø 信息不足与时间压力下临时决策。 | Ø 设备异常，操作规程中没有对应条款，作业人员临时决策偏离了标准流程。 Ø 本次情境与预期设计场景差异极大，操作人员只能凭经验“摸着石头过河”。 Ø 新设备首次调试，程序文件未覆盖该操作阶段。 Ø 恶劣天气下临时决定采取非常规措施。 | ||
3.3 SITUATIONAL情境性违规 | 故意（非故意后果） | Ø 工期压力、资源不足使“按规则行事”变得不可能。 Ø 作业环境已经发生变化，程序没有同步更新。 Ø 管理层在工期和安全之间传递了“安全可以适当让步”的默认信号。 Ø 当事人判断“完成任务”比“遵守规则”更重要，且认为该判断符合组织预期。 | Ø 工期极紧，按规定步骤作业至少需要两倍时间，班组被迫省略部分确认步骤。 Ø 某关键工具损坏或不足，作业人员用替代工具操作。 Ø 主管直接指示“先干了再说”，班组服从指令 Ø 某规则在当前作业情境下完全不适用，现场判断必须走捷径才能完成工作。 | ||
3.4 SABOTAGE恶意破坏 | 故意（恶意后果） | Ø 故意意图（报复、泄愤、主观恶意）。 Ø 主动制造伤害或损害。 Ø 不以完成任务为目的。 Ø 动机通常与个人利益、情绪或对抗相关。 | Ø 作业人员因不满上级处理方式，故意损坏设备或工具 Ø 某员工被调离岗位前刻意制造安全隐患 Ø 明知操作会带来严重安全风险，仍然实施并期望造成生产中断 Ø 故意跳过关键安全步骤并销毁记录文件，以制造事故假象嫁祸他人 | 纪律处分——需要采取纪律措施。 |
组织需要特别关注的是“风险行为”：人们通常不会因为“坏”而违反规则，他们往往是因为认为该行为是必要的，或认为自己的行为会对组织带来某种益处。这就是为什么在设计系统时，要让正确行为更容易、更方便，而不是依靠惩罚来防止错误。
三、公正文化判定的决策工具
Go-RISE参考国际上已经开发的结构化决策工具开发了SHIELD TREE工具，帮助管理者系统性地判断：这个行为应该归因于个人责任还是组织责任？
该工具的关键原则是：安全事件通常是系统性问题的信号，需要系统层面的行动，针对个人的行动极少是恰当的，只有在极少数情况下，当学习响应引发对个人行为或执业资格的担忧时，才使用该工具。公平对待员工可以培养一种开放、公平和学习的文化，让员工在出错时敢于说出来。
行为判断 | 有意图的行为，无意图的后果 | 有意图的行为，无意图的后果 | 有意图的行为，有意图的后果 | ||
失误（ERROR） | 错误（MISTAKE） | 必要的违章 | 习惯性违章（个人因素） | 蓄意破坏 | |
特殊情况的违章 | 鲁莽 | ||||
习惯性违章 | |||||
验证 | 1. 在类似的情况下，即时间压力、目标冲突以及组织环境，具有相似教育背景、培训经历和经验的同事是否会表现出相同的行为？ | ||||
2. 这种情况是否曾发生？ | |||||
责任追究 | 安慰相关人员 | 通过指导、培训和/或行政措施进行管理 | 通过纪律处分进行管理——是否存在任何减轻或解释性情况？ | ||
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四、公正文化的实施路径
4.1实施步骤
第一步：高层承诺与政策制定
组织最高管理层公开承诺采纳公正文化原则。
将公正文化纳入人力资源政策和纪律处分程序。
第二步：全员培训与沟通
对所有员工进行公正文化理念和决策工具的培训，确保每个人都理解“什么行为会被追究责任”和“什么行为会被辅导”
第三步：建立报告文化
创建开放、诚实的安全事件报告环境，鼓励员工在负面结果发生之前就分享担忧和错误。
第四步：使用决策工具进行事件审查
在事件调查中系统使用决策工具（如事故决策树或本指南的判定流程图），对系统和个人的贡献进行评估。
第五步：持续改进与衡量
使用公正文化改进指数等工具衡量文化进展，定期审查和优化流程。
五、常见误解
误解 | 正解 |
公正文化就是“不追责文化” | 公正文化平衡组织和个人责任，并非免除个人责任。 |
出了事都要原谅 | 诚实的人为错误可以原谅，但鲁莽行为和蓄意破坏必须追责。 |
公正文化只是“对员工好一点” | 公正文化是一个系统的、结构化的管理框架，需要相应的政策、培训和工具支持。 |
有了工具就能自动实现公正 | 工具只是辅助，需要组织文化、领导力和制度的配套支持。 |