“11·27”昆明铁路局检测列车与作业人员相撞事故案例分享——高后果失误的关键控制
导读
Go-RISE一直关注的是高后果错误的关键控制(CRITICAL CONTROL TO PREVENT HIGH-CONCEQUENCE ERRORS)。如果一个很容易突破的屏障就会导致严重后果,那么这个屏障必须采取工程控制以及双重防护,而不能仅仅依靠流程、沟通或PPE。如果现有技术手段无法实现,那么必须采取密集的行为干预,也就是事故前调查。












Go-RISE一直关注的是高后果错误的关键控制(CRITICAL CONTROL TO PREVENT HIGH-CONCEQUENCE ERRORS)。如果一个很容易突破的屏障就会导致严重后果,那么这个屏障必须采取工程控制以及双重防护,而不能仅仅依靠流程、沟通或PPE。如果现有技术手段无法实现,那么必须采取密集的行为干预,也就是事故前调查。











