从ICMM数据分析报告看矿业安全生产的趋势和重点及最佳实践——Go-RISE 安全管理诊断

一直好奇矿业公司如何做好安全管理。今天看到了ICMM发布的一份绩效报告后，大概有了一些思路和想法。下面的内容是报告中有关事故趋势和信息的分享，供参考。

每一起死亡事故都是可以避免的。这使得当前的趋势更加令人担忧。它促使我们进行一个艰难却必要的反思：为何过去两年的死亡人数逆转了长期下降的趋势？答案并不简单，而是源于多种因素之间的复杂互动，其中许多因素深深植根于组织和行业的文化之中。

2024年，ICMM旗下24家成员公司共发生42起死亡事故。与2023年的36起、2022年的33起以及2021年的45起相比，显示出过去三年持续上升的趋势。

图2中的数据按事故原因（危险）和地点对死亡人数进行了细分。2024年，以“移动设备”为主要危险因素，占总死亡人数的21%（2023年：36起中10起）。其中五起死亡发生在地下作业。在九起“移动设备”相关死亡事故中，有七起发生在非洲地区，其余两起则发生于巴西和美国的露天矿场。

在2024年，矿井开挖作业中因冒顶（即从井口、井壁或采掘面坍塌的岩石或土壤）导致的死亡人数位居第二（共五人）。其中四起发生在南非矿区的不同事故中。这一数字较2023年记录的两起“冒顶”死亡事件以及2022年的一起死亡事件有所上升。

2024年，因维护、吊装或井道作业过程中从高处坠落的松散工具、设备或岩石等“物体坠落”事件导致四人死亡，而2023年则为零。所有死亡事故均归因于基本安全措施的疏忽，例如二次固定装置失效以及忽视禁止区域。所谓二次固定，是指防止物体坠落或脱落的备用装置或方法；禁止区域则是指作业现场或设备周围存在危险的区域。

“冒顶”事故发生的诱因： 2024年“冒顶”事件数据的评论指出，有两个反复出现的诱因。五起事件中有三起发生在未安装完整“网状钢丝绳支撑系统”（即钢丝网固定在岩壁上，并用螺栓固定松动的土体或岩石）之前，或支撑系统受损之后。其余两起则与地震有关。

2024年，43%的事故发生在井下。与2020年至2024年间每年平均48%的死亡率相比，这一比例有所下降。其中，移动设备相关事故（33%）和“冒顶”事件（31%）共同占了井下死亡事故的近三分之二。

能源隔离措施的提升——即在进行维护或修理前，通过物理切断并锁定所有危险能量源（如电气、机械、液压、气动、重力等）以确保设备不被启动或操作——凸显了加强“锁定挂牌”（LOTO）纪律的必要性。  

2024年，井下作业及其他工艺区域（如磨矿和浸出厂）发生的死亡事故占所有记录死亡事故总数的88%。如图5所示，从2020年至2024年，地下作业和其他工艺区域持续占全部死亡事故的约90%，这进一步强调了在两地均需实施强有力的控制管理的重要性。

图10突显了风险控制有效性对2021至2024年间死亡人数的影响。在这些年份中，67%的控制失效是由于运营环境中控制措施执行不力所致。2024年，未能实施有效的关键控制措施导致了83%的死亡事故。

ICMM发布了更新后的CCM，如下

我觉得跟GORISE中“高后果行为”的思路是一致的，只是方法上，CCM更系统，而高后果行为管理（事故前调查）更强调领导力。

Go-RISE Systemic Safety Diagnostics Programme – 10 Modules 概要

Module 1：为什么安全管理推不动（Why Safety Management Gets Stuck）

学习成果（LO1）：解释人因失误的认知基础（系统1 vs. 系统2），以及传统强制手段为何难以改变行为。

概要：本模块通过“说出颜色别读字”（Stroop Test）游戏，让学员亲身体验大脑“快思考”与“慢思考”的冲突，引入丹尼尔·卡尼曼的行为经济学理论。接着以“电动牙刷”故事说明舒适度、可见度、群体反馈如何驱动行为改变。最后剖析PDCA循环在安全管理中总是卡在“改进”环节的根源——管理者不愿“刀刃向内”。

主要活动：Stroop游戏、小组讨论“我经历的明知故犯”、案例分析（传统追责会 vs. SHIELD复盘会）。

评估：通过课堂问答和小组分享验证理解；每位学员口头举出一个由系统1引起的真实失误案例。

Module 2：行为可靠性公式（Behavioural Reliability Formula）

学习成果（LO2）：描述行为可靠性公式 (舒适度 × 结果可见度) ^ 群体反馈 及其对领导力的启示。

概要：本模块深入拆解公式的三个变量。舒适度（C）涵盖物理环境与心理安全；结果可见度（V）强调即时反馈与数据透明；群体反馈（G）作为指数，说明公开表扬和同伴认可的能量放大效应。通过真实案例（如车间隐患上报、车队驾驶行为）演示如何用公式诊断行为卡点。

主要活动：小组填表——为一项日常安全任务（如佩戴耳塞）绘制C、V、G现状图。

评估：小组提交完成的现状图，并口头解释哪一变量最弱。

Module 3：三大成熟度概览（Three Maturities Overview）

学习成果（LO3）：区分体系成熟度、能力成熟度、领导力成熟度，并说明它们如何共同决定行为可靠性。

概要：介绍行为可靠性的完整决定式：行为可靠性 = 体系成熟度 × 能力成熟度 × 领导力成熟度。体系成熟度对应CGPS（文化、治理、程序、标准），能力成熟度对应PACT（能力画像、适配课程、检验评估、刻意练习），领导力成熟度对应ReliaNest循环和CVR公式。阐明三大成熟度是乘法关系，任一维度过低都会严重拉低整体。

主要活动：小组讨论，识别本组织当前最薄弱的成熟度，并派代表分享。

评估：小组给出“瓶颈成熟度”的判断及理由。

Module 4：体系成熟度 – CGPS框架（System Maturity – CGPS）

学习成果（LO4）：运用CGPS框架评估体系成熟度，识别文化、治理、程序、标准四个维度的差距。

概要：分别讲解Culture（安全价值观如何落地）、Governance（安全战略、权责、激励、制衡）、Procedure（核心流程的设计逻辑）、Standard（技术标准与风险控制）。强调G（治理）是体系的核心，需回答“往哪去、谁说了算、凭什么做、怎么防错”。不追求大而全，而是聚焦“最小可行”设计。

主要活动：World Café——四桌分别讨论C、G、P、S，每桌设“桌长”，三轮换桌后输出改进建议。

评估：各组贡献一条具体可行的改进建议，汇总形成“体系改进行动草图”。

Module 5：能力成熟度 – PACT模型（Competence Maturity – PACT）

学习成果（LO5）：运用PACT模型设计一个岗位的专项能力提升方案。

概要：指出传统培训的问题：“知道”不等于“做到”。PACT模型强调能力是练出来的。P（能力画像）精准定义岗位所需的安全行为；A（适配课程）因岗施教，不搞一锅烩；C（检验评估）采用实操反馈而非笔试；T（针对性练习）刻意练习，一次一个动作，练到本能。以“JSA（工作安全分析）掌握”为例，演示如何设计PACT计划。

主要活动：每个小组选择一个常见违规行为（如未执行LOTO），现场设计一页纸PACT计划。

评估：完成PACT计划模板，并由另一小组点评。

Module 6：领导力成熟度 – ReliaNest & SHIELD（Leadership Maturity – ReliaNest & SHIELD）

学习成果（LO6）：运用SHIELD方法对未遂事件进行“事故前调查”，识别系统根因而不归咎个人。

概要：介绍ReliaNest六个环节（计划-合作-行为-数据-反馈-复盘）。重点学习SHIELD工具：当观察到高后果行为或未遂事件时，管理者用七维透镜（对应ReliaNest各环节）自我提问，例如“我的计划有没有让人容易犯错？”“我的反馈机制是否存在？”通过真实案例模拟，让学员体验“刀刃向内”的调查过程。

主要活动：角色扮演——一个小组扮演调查组，另一小组扮演管理团队，模拟一次SHIELD调查发布会。

评估：调查组输出根因分析表和至少三项系统性改进措施。

Module 7：节奏设计 – PITTS（Rhythm Design – PITTS）

学习成果（LO7）：运用PITTS法则（时机、节奏、强度、语气、顺序）设计一次高风险安全对话或会议。

概要：沟通与管理失效往往不是因为内容错误，而是节律失调。PITTS为每一次管理互动提供五维设计框架：时机（何时开口）、节奏（语速快慢）、强度（信息密度）、语气（情绪基调）、顺序（先连接后解决问题）。通过对比视频片段（低PITTS vs. 高PITTS）展示差异。

主要活动：两两对练——一人扮演愤怒的员工，另一人扮演管理者，要求用PITTS进行现场纠偏对话。同伴依据检查表打分。

评估：完成PITTS自我评估表，并在小组内分享“我成功改变了哪一维”。

Module 8：行为可靠性指数（BRI）（Behavioural Reliability Index）

学习成果（LO8）：计算BRI并解读五阶段成熟度阶梯和雷达图。

概要：BRI是0~100的综合评分，计算公式为 BRI = ( (S_raw × C_raw × L_raw)^(1/3) – 1 ) / 4 × 100，其中S_raw、C_raw、L_raw分别为三大成熟度原始平均分（1~5）。五阶段：被动响应（0-15）、加强管理（16-35）、广泛参与（36-60）、团队合作（61-85）、追求卓越（86-100）。通过雷达图可直观看到短板。学员使用预先设计的34题诊断工具自评。

主要活动：小组自评（每人先自评，然后汇总成团队数据），计算BRI并绘制雷达图。

评估：每个小组提交雷达图及一句话诊断：“我们的最大短板是X，应优先改善”。

Module 9：从诊断到行动（From Diagnosis to Action）

学习成果（LO9）：根据BRI和雷达图制定为期3个月的优先干预计划。

概要：诊断的价值在于指向行动。本模块传授“短板杠杆原则”：集中资源提升得分最低的成熟度，因为乘法模型下短板的边际收益最高。结合案例（低体系、低能力、低领导力三种典型场景），演示如何选择对应的工具包（文化画布、安全战略十问、PACT、SHIELD、PITTS等）。要求学员制定SMART行动计划。

主要活动：小组基于自家雷达图，填制《3个月改进计划表》（包含目标、行动、负责人、资源、成功标准）。

评估：小组提交计划表，并由另一组给予建设性反馈。

Module 10：个人承诺与结业（Personal Commitment & Closing）

学习成果（LO10）：撰写个人领导力改进承诺，从“审计思维”转向“教练思维”。

概要：总结课程核心——安全不是管出来的，是设计出来的。回顾从传统审核到Go-RISE诊断的范式转移：从“找谁错了”到“设计哪里让人容易对”。强调管理者成为“内部教练”而非“警察”。每位学员撰写一份个人领导力提升承诺，内容具体、可衡量（例如“下周我会用PITTS主持一次安全会，并在会后收集匿名反馈”）。

主要活动：个人静思并写下承诺，两人一组互述并交换签名；部分志愿者公开宣读。课程结束仪式，颁发IOSH认证证书。

评估：签署的个人承诺卡由讲师收集（或拍照），作为课程完成凭证之一；课后作业中的“应用报告”将作为总结性评估的一部分。

以上十个模块层层递进：从认知破冰（模块1-2），到三支柱诊断工具（模块3-6），再到节律设计与量化测量（模块7-8），最后到行动计划与个人承诺（模块9-10）。每个模块都包含明确的学习成果、互动式教学活动和形成性评估，确保学员能够“带得走、用得上”。