都在说安全文化很重要，可为何发生事故后很少对安全文化进行调查？
导读
事故调查通常遵循“事故致因模型”（如瑞士奶酪模型）。调查者首先找到直接原因（如操作员按错了按钮）和间接原因（如培训不足、程序缺失）。安全文化则是更深层、更根本的原因，它影响着间接原因的产生和持续存在（例如，为什么培训会不足？为什么明知程序有问题却不修改？）。
最近在重新翻阅发生于2010年的模型湾漏油事故的调查报告。报告很长，看起来费眼睛。
今天在看到CSB报告VOLUME3关于“HUMAN FACTOR”的调查分析时深有感触。
人不是万能的，但是在一些高度危险的作业过程中，人也是非常重要的一个屏障。人的可靠性与否，往往决定了事件的走向，可能是阻止一起灾难，也可能导致生命逝去。例如报告中这一段：【incorrect interpretation of the well data during the negative test and well displacement, the delayed response to hydrocarbons entering the well, and the diversion of the well fluids to the mud gas separator instead of off the sides of the rig away from potential ignition sources and the people on board.】，我们是“事后诸葛亮（HINDSIGHT）”的解读了事故的间接原因，是由于对固井质量不好、负压测试程序错误等等，但是在当时的情况下，谁能够决定“做出决策的人”是可靠的？？？
我们在GORISE辅导时，很早就开始研究“人为可靠性”，甚至将“人”与其它自然界能量源放在一起考虑构成“八大能量”，究其原因，在所有必须需要人为介入的高风险作业中，必须对人的可靠性进行评估。
当然，人的可靠性不是由个体决定的。
人是情境下的产物，组织安全文化对人的可靠性有巨大的影响。《乌合之众》里提到，有着共同心理诉求的人聚在一起，就构成了群体，个人就变成了群体中的一分子，其行为就不是他自己了。
所以，风险识别过程需要考虑人为可靠性，那么事故调查呢？为何事故调查不去调查人为何失效？
JAMESON REASON在其《HUMAN ERROR》书里提到，人为失误有8种基本类型，其中只有“恶意破坏”是跟组织关系不大的，其它7种都是组织环境决定的。
一、为何不对文化进行调查？
我个人觉得可能有以下几个原因：
快速结论需求：事故发生后，来自管理层、公众、媒体和监管机构的压力巨大，要求尽快给出“原因”和“责任人”。调查文化（一种无形的、根植于组织深处的软性因素）需要大量时间，进行匿名访谈、文档审查、历史数据分析等，难以速成。
恢复运营压力：企业迫切需要恢复正常运营，倾向于快速解决“看得见”的问题（如更换损坏设备、修改某个操作步骤），而不是进行耗时长、涉及面广的文化变革。
直接原因 vs. 根本原因 vs. 文化原因：事故调查通常遵循“事故致因模型”（如瑞士奶酪模型）。调查者首先找到直接原因（如操作员按错了按钮）和间接原因（如培训不足、程序缺失）。安全文化则是更深层、更根本的原因，它影响着间接原因的产生和持续存在（例如，为什么培训会不足？为什么明知程序有问题却不修改？）。
安全文化难以量化：设备故障、违反明文规定是具体、可验证的证据。而文化因素（如“默许走捷径”、“害怕报告问题”、“管理层不重视”）是态度、信念和行为模式，需要从大量轶事证据和员工访谈中提炼，缺乏“硬证据”，在撰写报告和追责时显得“不够有力”。
避重就轻与自我保护：深入调查文化，必然会触及管理层的责任、组织的历史决策、资源分配优先级等“敏感区域”。这可能导致调查超出技术层面，进入组织政治领域。组织内部调查可能有意或无意地在此止步。
追责个人比追责系统更“方便”：将事故归因于“某个人的疏忽或违规”，处理个别员工，在程序上最简单，也能快速给外界一个交代。而归因于“文化”，则意味着整个管理体系、从上到下的领导层都负有责任，这涉及到系统性的整改，代价高昂且挑战权力结构。
技术专家主导：事故调查团队通常由工程师、技术人员和操作专家组成，他们擅长分析技术故障和流程漏洞，但可能缺乏组织行为学、社会学或心理学方面的专业训练，不善于诊断和评估组织安全文化。
授权范围有限：许多调查委员会的授权条款本身就可能限制其调查范围，明确或暗示地要求聚焦于技术和管理系统，避免涉及更广泛的“文化”或“政治”议题。
是“背景”而非“事件”：安全文化不是导致事故的“扳机”，而是孕育事故的“土壤”。它不是单一事件，而是一种持续状态。调查一个具体事故时，人们倾向于寻找导致该事件的“活跃失误”，而容易忽视长期存在的“潜伏条件”（文化缺陷）。
需要长期数据：一个孤立的事故可能不足以证明安全文化存在问题，但长期的事故/未遂事件趋势、员工调研数据、审计记录等结合起来才能清晰描绘文化图景。单次调查往往没有资源或权限去梳理这些长期数据。
二、未来的改进方向？
值得注意的是，这种状况正在改变，尤其是在高风险行业（如航空、核电、石油化工）和重大灾难后：
系统化调查方法的普及：越来越多的调查采用系统安全工程方法，强制要求分析决策层、管理层、技术层等各级的交互和约束失效，自然会将分析引导至文化层面。
从“追责”到“学习”的范式转变：提倡“公正文化”和“学习型调查”，目标是理解系统如何失效而非惩罚个人，这为深入探讨文化问题创造了更安全的心理环境。
重大事故的教训：“挑战者号”航天飞机事故（O型环问题背后的沟通文化）、 “哥伦比亚号”事故（同样的文化问题重现）、英国BP德州炼油厂爆炸（成本削减文化与安全文化的冲突）等，这些深刻教训都迫使调查必须深入到文化层面，并推动了行业的变革。
不调查文化的“调查”，很可能只是处理了这次事故的“症状”，却留下了导致下一次事故的“病根”。
那么，事故前调查呢？
为了与事故后的安全文化调查形成本质区别，降低阻力，我们开发了“事故前调查”。
根据“人为可靠性”形成机理，管理者对高后果行为的好与坏进行系统调查，从而找到组织中“促进”不安全行为的环境、语言、氛围等，通过“领导力”的方式进行扭转，有效促进必须进行人为干预的高风险作业中每个成员都是可靠的，进而产生可靠、可持续的绩效。
这个事故前调查工具，就是盾见：
三、盾见（领导力发展）：
这是Go-RISE框架下，管理者进行自我审视与行为进化的核心仪式。通过对高后果行为开展深度剖析，基于GORISE人为可靠性模型，按照SHIELD工具提示，逐项回答：“作为管理者，我应该做什么？”，其核心输出不仅是防护系统的升级方案，更是一份针对管理者自身的“领导力行为调整清单”，用以校准其日常的计划、沟通、观察、监测、反馈、复盘闭环，从而从根本上强化其塑造团队行为可靠性的能力。