为什么严格执行制度，事故还是会发生？

——聊聊安全生产中「人」的不可靠性与数字化的力量

在我们很多人的印象中，企业安全生产靠的是“制度”——一套严格的操作规程、检查流程和应急预案。我们设计了完美的程序，希望员工按部就班地执行，以为这样就能万无一失。

但现实却常常打脸：
今天某个环节偏差小一点，明天另一个环节偏差大一点；小偏差可能只造成一个未遂事件，大偏差却可能引发严重事故。

为什么？

一、人，本身就是“不可靠”的

我们得直面两个基本事实：

1. 人是会犯错的
   我们每一天从早到晚要做成千上万个决定，其中很大一部分回头看都是错的。这不是能力问题，而是人性使然。

2. 行为是由环境影响的
   同一个人，在不同环境中的行为方式完全不同。就像一句台词说的：“不是人坏，是土壤出了问题。”

也就是说，员工的操作水平并不是一条稳定的“水平线”，而是时常波动的曲线。情绪、身体状况、专注度、甚至天气，都可能影响当天的操作质量。

二、光靠“检查”是不够的

我们国家推行“双机制双控”，强调通过频繁检查来确保安全措施执行到位。这没错，但问题在于：

检查只能判断“此时此地”操作是否合规，却无法从根本上改变人行为的不可靠性，也不能反馈到组织环境的深层优化。

换句话说，我们是在不断“治标”，而没有真正“治本”。

三、如何提升人的可靠性？

除了完善体系、严格执行程序之外，我们更要关注的是：

如何构建一个能触发安全行为的环境？
如何让治理机制真正扎根于员工的日常行为动力中？

这就涉及更深层的组织文化和管理理念。文化不是一句口号，而是“脚丫子踩出来的脚印”——它是通过每一天、每一个动作、每一次反馈逐渐形成的。

四、数字化：不止是“信息化”，更是“治理升级”

很多人把数字化理解为流程电子化、无纸化办公，但这只是信息化的层面。

真正的数字化治理，是指：

• 将流程执行转化为数据；

• 用数据解读HSE（健康、安全、环境）管理的真实状态；

• 通过这些洞察反推治理结构的优化，不断提高系统的符合性与完整性。

也就是说，数字化帮助我们：

• 实时捕捉行为偏差；

• 分析环境与行为之间的关联；

• 预测风险，实施前置干预；

• 最终构建一个“人机环管”深度融合的智能安全生态。

结语：安全是一个动态过程

安全生产不是靠某一条制度、某一次培训或某一套系统就能彻底解决的。它是一场持续的、需要全员参与的“行为与环境”的治理实践。

我们既要接受“人是会犯错的”这一现实，也要善于借助数字化工具，构建更加透明、反馈及时、可持续改进的管理机制。

只有这样，才能真正做到——
不是在事故后调查，而是在偏差前干预。