受限空间死亡事故案例统计、分析以及解决方案
导读
虽然国家和地方政府足够重视，因受限空间进入而导致人员死亡的事故依然不断在发生。仅仅今年3-5月份，较大事故已经达到3起。
受限空间进入导致的人员死亡事故持续发生
虽然国家和地方政府足够重视，因受限空间进入而导致人员死亡的事故依然不断在发生。仅仅今年3-5月份，较大事故已经达到3起。
而从近几年的过往案例统计来看，这个趋势一直存在。
不作出改变，趋势无法扭转。
以化工行业为例，对受限空间死亡事故进行统计分析
数据样本：2019年以来的46起涉及中毒窒息较大事故案例。
如下图，在46起较大事故案例中，有63%是进入受限空间导致的。
46起较大事故共导致了147人死亡，而其中受限空间作业导致的人员死亡数是98，占比67%。
在29起受限空间较大事故中，由于盲目施救（救援措施不当）而导致事故扩大的有22起，占比76%。
总结
受限空间作业人员死亡事故多发，且由于盲目施救而导致事态扩大的趋势非常明显。
原因分析
在化工行业里，受限空间作业一直以来都被高度重视，这个可以从国家GB30871标准中可以看出：受限空间是8个高风险作业之一，必须办理有效的作业许可证书并采取必要的措施例如隔离、置换、气体检测、人员监护、应急救援等后才被允许作业。
那为何还会不断发生此类事故？
我以我的OEF模型为基础进行分析（主要是管理上）
受限空间作业作为现场安全管理的一个“风险点”，它的失效可能的直接原因例如：
未进行有效隔离；
未进行气体检测、气体检测方式错误或者检测仪器失效；
未进行有效的置换、通风；
未能有效识别受限空间内可能残留的化学品，或者化学反应；
呼吸保护设备失效；
救援设备不足、救援组织和指挥不恰当等。
依据一般公司管理体系的逻辑，导致以上直接原因失效的管理失效包括：
风险辨识与评估；
变更管理；
第三方管理；
作业许可管理；
事故管理；
应急管理。
而导致管理失效（管理流程缺失或不落地）的原因则是治理能力缺失，包括
机制建设不足以促使组织内团队主动参与安全生产管理的意愿；
组织内团队或个体的安全生产能力不足，不能有效利用组织管理手段管理现场风险；
解决方案——能力建设
要从根本上遏制“受限空间作业不断发生”的势头，必须从组织治理能力入手。中国人办事从来不缺人、不缺方法，缺的破釜沉舟的勇气和决心（破除组织桎梏）。
要下决心建立机制，让团队发挥应有的效率；下决心打造能力，工欲善其事必先利其器。
仅对受限空间作业管控而言，所需要的能力包括：
风险辨识与管控能力（技能）
受限空间作业许可应用能力（知识）
应急指挥与救援（技能）
方案如何落地
能力建设必须配合机制建设同时进行。只有有效的机制才能解决意愿和态度问题，否则一切工具和办法最后都只留空谈。
对于所需技能，必须严格按照以下流程来推进能力建设，不达目的誓不罢休。
对于所需知识，则必须通过考试、评估、再开始、再评估的模式，不达目的誓不罢休。
如下示例的落地流程。
