做好安全管理，为何企业需要开展“事故前调查”？
导读
只有通过不断复盘（事故前调查），组织整体的思维方式才会发生转变，变革才会发生。安全管理难，在于治理思路从来没变，安全管理易，本质是组织治理带来的执行力。
作者以一起事故案例来讲解。
2024年6月8日15时08分，葫芦岛经济开发区辽宁华信钴业科技有限公司，在萃取工段开展除杂作业过程中发生硫化氢中毒和窒息事故，造成萃取班长赵某死亡，萃取主管朱某受伤，直接经济损失约260万元。
下面是该起事故的调查报告摘选内容。
Go-RISE事故前调查针对此事故有几个疑问：
这种快速加入袋装硫化钠的做法是否经常发生，但是之前没有产生严重后果？
加入母液液位到达2.1米后才开始搅拌的做法，是否之前经常发生但是没有产生严重后果？
操作规程里面是否要求在这个岗位工作需要佩戴气体报警器、防毒面具？现场是否配备了防毒面具或者SCBA？
如果再进一步询问：是否有变更管理程序？
事故前调查，就是在事故还没有发生之前就对偏差展开反思：为何会出错？
出错是正常的，至少目前还没有看见过“100%符合”的情况。但是对于可能导致严重后果的偏差，作为管理者必须思考：
1. 计划：在资源保障、环境设置、工具配给、任务安排上是否能够完全避免“不安全行为”。以上面案例为例，是否能够自动化改造？
2. 合作：如果人的介入不可避免，“加料咱短时间内必须是依靠人工”，那么管理者在以身作则、授权和沟通方式上是否能够激发“安全行为”？
3. 行为：事故发生前如果发生了不止一次的偏差，是否有良好的纠正发生。
4. 数据：班组长和员工是否知道自己每天有多少安全行为，有多少不安全行为？安全行为能够带来哪些正向的结果？
5. 反馈：基于数据的反馈是否及时？是否能够让每个人看到进步？
只有通过不断复盘（事故前调查），组织整体的思维方式才会发生转变，变革才会发生。
安全管理难，在于治理思路从来没变，安全管理易，本质是组织治理带来的执行力。